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青岛26种特效药入医保 个人不缴费可报销70%

山东省青岛市将26种特药特材纳入医保范围,治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病,为6140名大病患者支付救助资金2.12亿元。这一举措极大缓解了大病家庭沉重的医疗负担,有效避免贫困家庭发生灾难性医疗支出,减少了因病致贫。

  山东省青岛市将26种特药特材纳入医保范围,治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病,为6140名大病患者支付救助资金2.12亿元。记者昨日从市人社局获悉,青岛市自2012年起在全国率先实施了特药特材救助政策,将基本医保“三个目录”之外、重特大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高的药品或医用材料纳入救助范围。这一举措极大缓解了大病家庭沉重的医疗负担,有效避免贫困家庭发生灾难性医疗支出,减少了因病致贫。

医保

  谈判降低药品耗材价格

  据了解,因病致贫已成为当下导致人口贫困的最主要因素。据国家扶贫办数据,全国现有贫困人口中因病致贫的占42%,远超其他因素。精准扶贫的关键在于抓好医疗扶贫,逐步减少因病致贫现象。

  市人社局有关负责人介绍,青岛市的特药特材救助资金来自财政拨款,每年市、区两级财政按照一比一的比例,出资3亿元用于大病医疗救助,并对资金实行专项管理、专款专用。政府设立专项资金用于大病保障,避免了医保基金穿底风险,有利于保持医保基金的可持续性。为使有限资金发挥出最大效益,青岛市医保部门引入了谈判团购降价机制,整合全市患者资源,以市场换低价为策略,与具备资质的制药企业展开谈判,综合考量实际疗效、价格让渡、服务保障等多种因素,经过药品遴选、专家评估、公开招标、社会公示等系列环节,最终确定准入名单和医保支付价。经过谈判,26种高值特殊药品耗材实现普遍降价,在原来市场价的基础上综合降幅达到30%以上,降价幅度最高可达54%,一年可节省资金5000多万元。

  26种特药特材纳入报销

  特药特材救助的患者人群是特定的,并有严格的资格准入条件,以保证药品应用疗效达到最优目标。在26种特药特材中有8种属于肿瘤分子靶向治疗药物,其突出特点是针对明确的致癌位点有的放矢地给予精准治疗。靶向药物的精确性要求患者有明确的适用症,患者须经过基因检测达到临床适用标准,并由责任医师诊断评估后,方可申请特药特材救助。精准医疗的好处在于,确保救治的针对性和实效性,避免过度医疗和资源滥用,将患者医疗负担降低至可承担范围内,防止大额医疗支出导致的家庭灾难性风险。

  个人不缴费可报销70%

  市社保局有关负责人介绍,特药特材救助的核心是由政府、药企、社会、患者四方共同负担医疗费用,化解单一个体的大额医疗支出风险。政府将高值特殊药品耗材纳入大病医疗救助体系,由财政出资保障“大头”,按照谈判确定的支付价格报销70%,个人不用缴费也不承担起付线。制药企业经过谈判在原价基础上做出不同程度的降价让利,虽然价格降低了,但按照薄利多销的市场原理扩大了销路,参与投入的积极性非常高。

  社会慈善机构以此为平台加大赠药力度,提高药品买赠比,扩大捐赠受益面,特别是针对低保困难家庭降低了赠药门槛,部分实现了对低保患者免费供药。患者的医疗费负担大幅减轻,个人仅承担药品降价后的30%,使高价药的可及性进一步增强,后续治疗得到有力保障。不仅如此,低保患者还享受医保、民政联合提供的 “一站式”特殊救助,个人实际负担更少,自2012年至今,共为600多名低收入患者减轻医疗费负担近1400万元。

  引进技术提升本地医疗水平

  青岛市的特药特材救助是一个综合性、系统性的保障体系,除了包含降价、买赠优惠等直接“减负”措施外,还将患者保健教育、治疗效果监测、临床技术支持等 “增值”服务纳入协议管理。例如,青岛市将对治疗帕金森有显著疗效的DBS脑起搏器纳入特药特材救助,由于DBS脑起搏器对开颅植入手术的技术要求很高,目前国内能做这项手术的医院集中在北京、上海等大城市,而青岛市把建立DBS技术中心列为谈判条款之一,要求药企在青岛市培训医生并建立服务团队,在极大方便患者的同时助推当地医疗卫生事业发展。

  此外,为防止药企激励医生多开药、滥用药,政府与药企共同约定某一类药品的支付人数和资金上限,在限额范围内按协议规定由四方共同负担,超限部分主要由药企支付,倒逼药企主动遏制发生过度医疗风险的可能性,另外还采取医师负责制、定点取药制等有效措施防控资金风险。

  精准扶贫取得良好效果

  有了这项政策,老百姓的医疗负担极大减轻,用上了原来想都不敢想的高价药,不少家庭卸下了背负多年的沉重包袱,重新燃起生活的希望。例如,治疗非小细胞肺癌的靶向抗肿瘤药“凯美纳”,在纳入特药特材救助前费用高达8万元,这对经历了手术、化疗等一系列治疗措施的肺癌患者来说已经很难再承受。经过救助后,个人自付费用不到2万元,还可享受终身免费用药。

  按照WHO评判标准,患者发生灾难性卫生支出的概率由救助前的111.54%下降至救助后34.94%,已经降到灾难性卫生支出的标准之下。据统计,2012年7月至2015年8月,仅凯美纳一个项目,便惠及1188名非小细胞肺癌患者,累计为患者节省医疗支出3746万余元。而且由于实施了精准治疗,患者生存质量得以提高,截至2015年8月生存人数占比83%,显著高于临床试验平均水平,救助成效显而易见。

  以小博大建立多层次保障

  医保部门的精细化管理提高了资金使用绩效。由政府出面谈判团购,能提升与制药企业的议价能力,并极大程度获得药价让利。由财政资金为患者提供部分比例的报销,带动制药企业、慈善机构等多方共同出资出力,为患者提供更多物质及精神上的帮助,使患者可以依靠低自付和赠药完成后续治疗,提高患者整体的生存质量,是一种“以小博大、低耗高效”的做法,并在此基础上初步形成了一套“提高保障、降低价格、完善服务”综合性保障体系。

  青岛市构建了 “基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”多层次医疗保障体系,在保障城乡居民基本医疗需求、提升大病保险二次报销比例的基础上,进一步拓展和延伸保障范围,对重特大疾病患者治疗必需的高值药品耗材予以高效精准救助,全面提高了保障层次,切实降低了大病风险,探索了一条医疗精准扶贫、破解因病致贫的有效可行路径。

  特药特材救助案例

  全可利是治疗原发性肺动脉高压的特效药物,青岛市崂山区的宋女士在特药特材制度实施之前,自费购买平均每月药费约4000元,这对于患者是一笔很大的医疗负担。全可利纳入青岛市特药特材救助项目后,医保支付价有所下降,经70%报销后,患者平均每月使用全可利支出约1100元,较救助之前每年少支出3.5 万元,大大减轻患者的医疗负担。

  凯美纳是用于非小细胞肺癌的小分子靶向抗肿瘤药,平度市蓼兰镇的周大娘在特药特材制度实施之前,需自付约8万元。这对于经历了手术、化疗等一系列治疗措施的肺癌患者来说,已经很难再承受,很多患者因病致贫或根本无法负担到达赠药阶段应付的费用。特药特材救助制度实施之后,凯美纳医保支付价有所下降,赠药门槛也逐步下降,且大病救助资金报销比例为70%。周大娘个人自付总医药费用降至约2万元,且享受终身免费赠药,较救助之前均有显著下降。

责任编辑:吕倩倩
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